Z ANDRZEJEM JACYNĄ, dyrektorem Mazowieckiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, rozmawia Alicja Dołowska

Fot. Artur Stelmasiak

– Czy warszawiacy w roku 2006 mogą spodziewać się poprawy opieki zdrowotnej? Podobno nie wszystkie kontrakty zostały podpisane.

– Dyskusja ze świadczeniodawcami o kontraktach na rok 2006 nie była łatwa i w paru miejscach trwa nadal. Przypomnę nagłośniony przez media konflikt w Centrum Zdrowia Dziecka, który jest w trakcie rozwiązywania. Problemy są spowodowane znacznym ograniczeniem wielkości środków finansowych na ten rok w stosunku do potrzeb. Na lecznictwo szpitalne, na przykład, mamy przeznaczone niecałe 96 proc. ubiegłorocznej puli. Stąd duże napięcia przy rozmowach o kontraktach. Propozycje z naszej strony często dotyczą tylko pierwszego półrocza, o świadczeniach na drugie będziemy dopiero rozmawiać po zmianie planu finansowego – w maju lub czerwcu. Ta informacja jest o tyle niepokojąca, że wszystko będzie zależało od tego, czy w systemie pojawią się dodatkowe pieniądze.

– Najtrudniej jest z dostępem do lekarzy specjalistów. Na wizytę chory musi nieraz czekać kilka miesięcy. Czy sytuacja się zmieni?.

– Ilość świadczeń w lecznictwie specjalistycznym na rok 2006 jest większa. Wystąpiliśmy do świadczeniodawców, żeby w związku z trudną sytuacją finansową zgodzili się na obniżenie ceny o około 20 groszy w stosunku do cen zeszłorocznych. Większość lekarzy się zgodziła. Świadczeń tych będzie więcej, co może nieco zredukuje narastanie kolejek.

– Poddano analizie, do jakiego rodzaju specjalistów kolejki były najdłuższe?

– Tak. Zarówno w szpitalach jak i w specjalistce szukaliśmy tych specjalności, gdzie kolejki były albo już długie, albo wielkość kontraktów była niedostosowana do potrzeb pacjentów i zwiększonych możliwości placówek medycznych . Stąd np. przesunięcie środków w stronę kardiologii, żeby zapewnienić więcej świadczeń w kardiologii interwencyjnej. Dzięki temu otworzonych zostało kilka nowych pracowni hemodynamicznych.

– Jak ocenia pan formułę podziału środków dla Mazowsza z centralnej puli Narodowego Funduszu Zdrowia? Do Warszawy przyjeżdża leczyć się sporo pacjentów z innych regionów Polski, a oddziały NFZ z ich województw nie kwapią się do refundacji kosztów leczenia tych ludzi w stolicy. W jaki sposób problem rozwiązać, by nie tracili na tym warszawiacy?

– To jest temat najbardziej dla nas bolesny, bo około 70 proc. wszystkich świadczeń udzielanych ubezpieczonym z innych województw jest wykonywanych właśnie na Mazowszu. Nasze województwo ma z tym duży kłopot, ponieważ za chorymi spoza Mazowsza nie idą automatycznie na ich leczenie pieniądze z regionalnych oddziałów NFZ. Województwa płacą za swoich pacjentów z dwuletnim opóźnieniem Ogranicza to, niestety, możliwości świadczenia usług zdrowotnych warszawiakom. Ubezpieczeni z Mazowsza kredytują zatem leczenie tamtych pacjentów. Nie jest to korzystne, bo nie możemy zachować płynności finansowania. Poza tym, odzyskane za dwa lata pieniądze za to świadczenie mogą już mieć zupełnie inną wartość.

– To wada systemu opieki zdrowotnej. Ani pacjent ani lekarz nie mogą być ofiarami takiego stanu rzeczy. Z opisu sytuacji wynika, że jednak są.

– Zabiegamy o to, żeby wrócić do zasady rozliczania bezpośredniego. Wtedy będzie uczciwie, bo płatności za ubezpieczonego będą dokonywane przez oddziały w tym samym czasie, co udzielane świadczenie. Poza tym, umożliwi nam to zakontraktowanie odpowiedniej liczby świadczeń. Zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną na Mazowszu gwałtowanie rośnie. Co roku mamy podwojenie wielkości świadczeń, natomiast za tym nie idą odpowiednie środki, by to leczenie opłacić. Ograniczana jest zatem ilość usług dla mieszkańców Mazowsza. Taką tendencję chcemy wyhamować. Zamierzamy doprowadzić do rozliczeń bieżących. Wtedy również liczba pacjentów spoza naszego województwa będzie spadać, bo dzisiaj świadczeniodawca z innego województwa chętnie przekazuje chorego, ,jeżeli widzi, że koszty tego leczenia mogą być duże. Mamy skierowania z silnych ośrodków akademickich, które powinny sobie z konkretną chorobą poradzić. Myślę o szpitalach klinicznych akademii :Krakowskiej, Poznańskiej czy Wrocławskiej. Dzisiaj pacjenci wędrują do nas, i my wydajemy na ich leczenie pieniądze. Z chwilą konieczności dokonywania bieżących rozliczeń chorzy będą leczeni w macierzystym oddziale NFZ.

– Wprowadzając ubezpieczenia zdrowotne lansowaliście koncepcję, aby to jednak pacjent wybierał i lekarza i szpital.

– Nie widzę przeszkód, żeby nadal tak było, tylko że pieniądze za nim powinny iść zaraz po wykonaniu świadczenia na opłacenie procedury. A nie za dwa lata.

– Tym bardziej ,że niektóre tytuły prasowe robią ranking najlepszych szpitali, co też nakręca popyt na leczenie w określonej placówce i zwiększa do niej zaufanie.

-Oczywiście, że dziś pacjent ma dużo łatwiejszą drogę do specjalisty znanego w całym kraju niż to było dawniej ,gdy istniały ograniczenia w postaci tzw. promes.

– Czy nie komplikuje zarządzania warszawską służbą zdrowia fakt, że stołeczne szpitale mają aż tak wielu publicznych właścicieli?

– Najwyższy czas, aby tę sprawę uporządkować. W Warszawie jest aż sześć organów założycielskich szpitali: począwszy od ministra zdrowia i jego zastępców, marszałka województwa, prezydenta miasta …

– Czy ma sens określanie limitów kontraktów na operacje czy zabiegi, i to ,że NFZ nie chce płacić za „nadwykonania” ? Pacjent nie wybiera wypadku czy choroby i nie da się liczby tych nieszczęść przewidzieć. W listopadzie nie można się było w Warszawie zapisać do kardiologa, bo w wielu placówkach skończyły się limity. Odsyłano chorych, by kontaktowali się w styczniu…

– Mamy system ubezpieczeniowy i określoną kwotę pieniędzy. Możemy tylko tyle kupić świadczeń, na ile starcza. Stąd biorą się limity i kontrakty. Jeżeli chodzi o specjalistykę, rzeczywiście liczba świadczeń powinna się zwiększyć i robimy wszystko, aby tak się stało. Ale z drugiej strony, myślę, że specjalistyka wykonuje część prac za lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Z naszych analiz wynika, że w specjalistyce dominują porady w sprawach schorzeń, z którymi lekarz rodzinny powinien sam się uporać. Pacjent zdiagnozowany przez specjalistę nie musi być dalej przez niego leczony. Zjawisko zbyt częstego kierowania chorego do specjalisty to jeden z powodów długich kolejek. Jest wiele porad specjalistycznych związanych z przedłużeniem leczenia, które z powodzeniem mogą być wykonywane na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Problem kolejek rozwiązać może dwukierunkowe działanie: poprawa jakości pracy lekarzy rodzinnych i zwiększenie świadczeń w lecznictwie specjalistycznym. Potrzebne są jednak środki finansowe. Trudno zwiększać ofertę świadczeń, jeśli budżet ma się niewystarczający.

– Jest pan lekarzem, uczestnikiem reformowania ochrony zdrowia od 1999 roku. Czy podziela pan pomysły Religi, żeby zamiast 16 oddziałów NFZ funkcjonowały najwyżej 2– 3 instytucje ubezpieczenia zdrowotnego, co ma ograniczyć m.in. w sposób znaczący koszty administracji?

– Polski system ubezpieczeniowy charakteryzuje się akurat bardzo niskimi nakładami na administrację obsługującą ten system. Ona pochłania zaledwie około 1 proc. środków finansowych. Jesteśmy chyba najtańsi w Europie a może i na świecie. Są systemy powszechne które na administracje wydają 4-5 proc. swojego budżetu. A administracja ubezpieczeniowych firm prywatnych kosztuje 10-15 proc. ogółu dysponowanych przez nie środków. Na pytanie: czy system monopolistyczny i system scentralizowany jest dobrym systemem odpowiem z przekonaniem, że nie. Ubezpieczenia powinny być konkurencyjne a system zdecentralizowany. Czy 2– 3 wystarczą, nie wiem. Zależy jaki ma być ich zakres konkurencji i czy robimy powszechny system powszechny ubezpieczeń , który jest monopolem a do tego dodajemy ubezpieczenia dodatkowe, czy też próbujemy zorganizować system oparty na kilku konkurujących ze sobą funduszach. To jest wybór polityczny. Ale już w czasach kas chorych ,gdy Kasa Branżowa stanowiła alternatywę dla ubezpieczonych, zaczęło się pojawiać zjawisko konkurencji. I być może to jest dobra droga, żeby stworzyć 2-3 systemy ubezpieczeniowe działające w skali całego kraju. Ale druga droga jest taka: ograniczmy bazę świadczeń podstawowych do systemu powszechnego i dajmy ludziom szansę, żeby ubezpieczali się sami dodatkowo w wybranym funduszu na wzór ubezpieczeń emerytalnych. To jest oczywiście wybór polityczny.

– Czy jako lekarz i społecznik podziela pan pogląd o konieczności określenia koszyka gwarantowanych świadczeń medycznych w sytuacji, kiedy w Polsce 60 proc. ludzi żyje poniżej minimum socjalnego a 5 milionów w biedzie? Czy w rzeczywistości wyrosłej z ideałów Solidarności, w przypadku choroby, która zawsze jest nieszczęściem, ma się jednym należeć więcej, innym mniej?

– Koszyk świadczeń jest niezbędny w sytuacji, gdy chcemy doprowadzić do dużego udziału świadczeń w trybie ubezpieczeń dodatkowych. Natomiast gdybyśmy próbowali uruchomić kilka powszechnych systemów ubezpieczeniowych, które ze sobą konkurują, wówczas pole dla ubezpieczeń dodatkowych będzie zawężone. Niemniej ono musi zostać zakreślone. Konieczność utworzenia koszyka wynika chociażby z decyzji Trybunału Konstytucyjnego, który wskazał, że pacjent powinien wiedzieć co mu się w ramach składki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego należy. Zapisy Konstytucji RP nawiązują do określenia zawartości koszyka i próba unikania jego konstrukcji poprzez ucieczkę w „koszyk negatywny”, czyli opisywanie raczej tego, do czego pacjent w ramach ubezpieczeń nie ma prawa – nie jest dobrym rozwiązaniem. Według mnie, koszyk usług gwarantowanych to również określenie standardów, jakie świadczenia powinny być w jakich warunkach udzielane i na jakiej aparaturze. Trzeba zdecydować, jaki jest standard obowiązujący w świadczeniach gwarantowanych przez środki publiczne. To wszystko musi zostać opisane.

– Ciekawe jak podzielić pulę świadczeń kupowanych dla ubezpieczonych w systemie powszechnym, a jaką pozostawić na prywatne kupno w systemie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. To hamletowskie pytanie, bo nie wszyscy będą mieli z czego wyłożyć dodatkowe pieniądze.

– Decyzja musi zapaść jak najszybciej, bo tylko w ten sposób można uruchomić dodatkowe ubezpieczenia. Powszechny system opieki zdrowotnej jest mocno niedofinansowany, a wielu obywateli chce zapłacić za przyspieszenie świadczeń czy lepsze warunki socjalne. Na takie pragnienienia trzeba reagować pozytywnie, bo to zawsze jest dodatkowe źródło finansowania również naszych publicznych szpitali, którym ciągle brakuje pieniędzy.

Alicja Dołowska

Artykuł ukazał się w numerze 02/2006.